〝不孕症醫師需要設計更多客製化的治療方式來面對高齡化社會的不孕治療，寧靜革命正在發生中！〞

高齡不孕症治療的寧靜革命
上周末(2022/5/15)，參加了一場討論婦女健康的講座，原本規劃面對全台婦產科醫師的實體講座，因為疫情臨時改成了線上，我和台北及高雄的醫師一起接力演講，由婦產科醫學會理事長主持，我是台中的一棒，講題是＂高齡不孕症治療的寧靜革命＂，向全台的婦產科醫師分享了我在高齡不孕症治療的心得。

可預見的將來：不孕症病人會越來越高齡
眾所周知的，台灣的生育率一直在下降，究其原因，不是大家不想生，主要是因為晚婚導致晚生育。社會的變遷，讓適婚年齡的男女，為了拚學業、拚事業，而忽略了終身大事，而等到事業有成組成了家庭，已不知不覺的年長了起來，但生小孩是時間敏感的事(time-sensitive)，也就是說：錯過了適當的生育時機，要生小孩就會要面臨重重挑戰，甚至不能生了！自己懷孕有困難，就會找醫生幫忙。這也是為什麼，衛福部每年公布的試管嬰兒人工生殖的施術報告，其中接受試管嬰兒治療病人年齡的中位數，20年來上升了七、八歲，由民國87年的30歲提升到民國108年的37、38歲，而門診的病人中，40歲以上的就佔了近三分之一！這是高齡化社會的不孕治療！所以，在可預見的將來，台灣的不孕症病人將會越來越高齡，這也就要求不孕症醫師需要設計更多的客製化的治療方式來面對，不能以年輕病人的治療方式來治療高齡病人，這也就是我所說的寧靜革命正在發生中！


總結起來看，高齡不孕的受孕挑戰，主要包括：卵巢功能衰退（卵數少，卵的品質差）、子宮功能差（肌瘤，肌腺症），丈夫的精子功能差（姊弟戀不多吧）...

利用快速冷凍技術，卵巢功能弱、卵少的人，能成功取得生育的卵子數而達成懷孕，所以數量已不是問題了！
女性的卵巢功能隨著年齡的增長而衰退，這是不可逆的，卵的數量會越來越少，當卵子用完時，就是更年期，二十年前的治療，都是先打排卵針後取卵，取卵後直接受精，培養三天後植入胚胎，剩下的多餘胚胎就冷凍保存...這也就是說，卵巢功能差，卵少的人就沒有什麼機會，一次的取卵數少，形成胚胎少，胚胎的品質也不好，要懷孕就很困難！但二十多年前，科學家發明了快速冷凍的方法，讓原本需要兩三個小時完成的冷凍步驟，在一兩秒之間完成，而且解凍的品質和新鮮的時候絲毫不差，這項不得了的革命技術，二十多年前是我研究所課堂上老師要我們試著玩的方法，現在卻是各家生殖中心的標配，在我看來也是這個世紀以來改變生殖技術最重要的革命！

利用快速冷凍技術，卵巢功能弱、卵少的人，可以利用多次取卵，多次冷凍累積的方式，取到能成功生育的卵子數，從而達成懷孕，所以數量已不是問題了！因此這幾年來，全台的生殖中心針對高齡卵巢早衰的病人，都在集卵和集胚，甚至有病人分享自己的療程有取卵十多次之譜...可見要想成功懷孕，耐力，毅力和財力，缺一不可！

到底要取到多少卵，才能生下一個健康的小孩呢？
依我們的經驗，如果卵子品質好，只要五個卵子就能有兩個囊胚級的胚胎了。以每個囊胚40-50%的正常率，一次植入兩個胚胎，就可以有一個或兩胞胎的懷孕了！這個公式在38-40歲以下的病人都適用，我堅信只要有一個正常的胚胎，病人就能生下小孩！但四十歲以上，卵巢退化，細胞老化，五個卵子的公式，就不太適用了，有醫學論文以數學公式演算法，提出42歲以上，要取到20個卵子才能有一個活產！這讓原本已卵巢功能差的高齡病人更難成功了...


真的是這樣？我們的經驗，四十歲以上的病人很少取到那麼多卵，我們的平均數是14個左右，主要是要調整卵子的品質，嘗試著把身體拉回去年輕時的狀態，所以我的工作就是讓病人變胖，皮膚變差... 然後取到優質的卵子來受孕！事實上，我們有做出了一些成果，最近四年四十歲以上病人的成功，約略高於台灣的平均值

有了優質的卵子，別忘了先生的精子和胚胎居住的子宮！
卵子會老化，精子自然也會。以前的治療常忽略了男性治療，現在越來越多的案例發現，夫妻共同治療，成功率才高！

高齡病人的子宮和二十出頭的人不同，器官用久了，出問題的長東西的機會多了，需要修理的機會自然多。美國的研究報告：子宮肌腺症好發於36-45歲，正是不孕症病人的族群，這也是為什麼目前子宮肌腺症已成為不孕症中難以迴避的挑戰！

不孕治療中，試管嬰兒是主要的手段，但卻不是唯一，遇到子宮出了問題，還是需要手術的巧手來修正，但不孕症手術和一般婦科的手術不同，後者是為了去除疾病，前者卻是要能生個小孩，這是層次的不同，有些人以為有做過了手術就好，出發點不同，結果可能截然不同！

拉拉雜雜講了一堆，都是平日門診和病人的對談，高齡不孕病人多了，而且會越來越多，現在大家有了正確的治療觀念，有了準備，就好像我們準備好經歷新冠病毒的海嘯一樣，這個浪潮遲早會來，大家遲早得經歷。

by 張帆 醫師 2022.05.17

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